Le Canada est le deuxième pays le plus touché par la crise des opioïdes, juste derrière les États-Unis. À la fin de l’année 2024, les cocktails de drogues légales et illégales contenant de puissants opioïdes avaient coûté la vie à près de 50 000 Canadiens, selon Santé Canada, soit l’équivalent de près de 20 décès par jour. On estime à 7 000 le nombre de décès par surdose chaque année, une tendance qui devrait diminuer pour la première fois d’ici 2025.

Derrière ces chiffres importants se cache un problème encore plus désarmant : la toxicité de ces nouvelles drogues de synthèse continue d’augmenter à une vitesse vertigineuse. Le fentanyl, un opioïde 100 fois plus puissant que l’opium et 50 fois plus puissant que l’héroïne, est responsable de la majorité des décès. Et pourtant, les nouveaux opioïdes de synthèse deviennent chaque année plus toxiques.

Comment la crise des opioïdes a commencé

Le fentanyl a été synthétisé en 1960 par le médecin belge Paul Janssen. Analgésique opioïde puissant, il est utilisé en médecine pour traiter des douleurs sévères, notamment en anesthésie et en soins palliatifs. Dès les années 1990, du fentanyl détourné commence à apparaître dans le trafic de drogues, mais ce n’est que dans les années 2010 que son usage illicite a explosé, notamment en Amérique du Nord, où il est devenu un facteur majeur de la crise des opioïdes.

Après des décennies de prescription excessive, des milliers de Canadiens deviennent dépendants des opioïdes, en particulier de l’oxycontin. Son retrait du marché en 2012 a poussé de nombreux utilisateurs vers l’héroïne. Or, à la même époque, l’héroïne connaissait déjà une baisse de prix importante. Non seulement le prix de l’héroïne a chuté de près de 80 % en dix ans, mais elle est désormais mélangée à du fentanyl pour augmenter le high tout en réduisant le coût. C’est donc en grande partie par l’héroïne que le fentanyl a été injecté dans les veines du pays.

À partir de 2010, la quantité de fentanyl mélangée aux amphétamines et à l’héroïne n’a cessé d’augmenter, avec des conséquences souvent néfastes. D’abord, les effets combinés de ces drogues ont augmenté le nombre de décès par overdose, puis le high provoqué par ces cocktails euphorisants a entraîné des dizaines de milliers de morts.

Le fentanyl mérite une place à part dans le monde des drogues. Contrairement à d’autres drogues illégales sur le marché, le fentanyl est peu coûteux, ses ingrédients de base (ou précurseurs) sont légaux et facilement disponibles. Il peut être préparé avec peu d’équipement et peu de formation. Les guides de préparation abondent sur le Dark Web.

La puissance élevée du fentanyl le rend facile à transporter et pratiquement indétectable, donnant au marché noir le plus haut retour sur investissement de toutes les drogues illégales.

Ce qui nous amène au deuxième problème : le fentanyl est à la fois la drogue la plus puissante sur le marché ET la moins chère. Contrairement à ses concurrents, le fentanyl n’est pas encombré par de longues chaînes d’approvisionnement. Il est disponible en ligne, pratiquement en toute légalité. Une équipe de journalistes de Reuters a acheté, en toute légalité et sans entrave, suffisamment de matériel pour produire près de 3 millions de dollars de fentanyl avec un investissement de 3 600 dollars.

Les quatre piliers de la lutte aux dépendances

Au Canada, trois provinces ont développé trois modèles distincts pour faire face à la crise. Alors que la Colombie-Britannique a opté pour la décriminalisation et les sites d’injection sécurisés, l’Ontario a investi massivement dans les programmes d’approvisionnement sécurisé (safe supply), tandis que l’Alberta a investi massivement dans les traitements médicaux et communautaires.

Pour évaluer correctement ces modèles et mieux comprendre la crise des opioïdes elle-même, il existe un outil simple et pratique : les quatre piliers de l’approche préventive. Cette approche est née d’une étude menée à Vancouver en 2001 par Donald MacPherson, coordinateur de la politique des drogues de Vancouver, qui a rédigé un rapport intitulé A Four Pillar Approach to Drug Problems in Vancouver (Approche à quatre piliers des problèmes de drogue à Vancouver). Ce rapport recommandait de se concentrer sur quatre approches.

1. la réduction des méfaits;
2. le traitement;
3. l’application de la loi et
4. la prévention

La Colombie Britannique : réduire les méfaits

Aucune province canadienne n’est allée aussi loin dans la réduction des risques que la Colombie-Britannique, qui a vu la création de près de 9 sites d’injection approuvés par la province depuis la création de son premier site en 2003, appelé Onsite. Ces sites offrent non seulement une supervision mais aussi une prévention des surdoses, avec des équipes mobiles qui patrouillent dans les quartiers défavorisés dans l’espoir d’arriver juste à temps pour administrer une dose de naloxone aux usagers en pleine crise – ce qui arrive encore souvent.

Parallèlement, la province a adopté une législation beaucoup plus souple à l’égard des contrevenants et des consommateurs. En 2023, une exemption fédérale a temporairement décriminalisé la possession de petites quantités de certaines drogues pour usage personnel. Cette mesure, sans précédent au Canada, a largement contribué à salir l’image des programmes de réduction des méfaits.

La coexistence de « villes-tentes » à Vancouver, de nombreux sites d’injection, de la décriminalisation et d’un nombre record de surdoses en Colombie-Britannique a suscité de nombreuses critiques. Nombreux sont ceux qui pensent que la décriminalisation et les sites d’injection n’ont fait qu’aggraver la situation.

Le Dr Paxton Bach est professeur adjoint de clinique à l’université de Colombie-Britannique et codirecteur médical du BC Centre on Substance Use. Spécialiste de la toxicomanie, il commente fréquemment dans les médias la crise des opioïdes et les politiques de réduction des risques. Selon lui, les méfaits associés aux sites d’injection attirent trop l’attention des médias et détournent l’attention des vrais problèmes.

« L’un des problèmes du débat au Canada est une focalisation excessive sur certains aspects, au détriment des actions essentielles à mener. La Colombie-Britannique n’a pas adopté une approche radicalement différente des autres provinces malgré des investissements majeurs en réduction des méfaits. Il y a en ce moment autour de 3500 personnes dans le programme de réduction des méfaits sur une population de consommateurs actifs de près de 100,000. Pour la population à risque, il s’agit d’une infime fraction. « 

Pour le docteur Bach, le grand problème de la Colombie-Britannique est la négligence de la prévention et le difficile d’accès aux traitements. « Les services de traitements, comme les autres piliers, travaillent trop souvent en silo, ce qui devient un énorme obstacle pour les gens en situation de dépendance qui veulent un traitement. » Ceux qui sont le plus dans le besoin et qui sont souvent les plus dépourvus, finissent souvent par se décourager.

Alberta : Le traitement d’abord

Selon le Dr Monty Gosch, interniste et spécialiste des addictions, l’Alberta a investi massivement dans des lits de traitement et des programmes de stabilisation des patients avant de répondre à l’ensemble de ses besoins. « Tout commence par mettre les gens dans des espaces où ils sont exposés à l’aide, qu’elle soit psychologique, pharmacologique ou sociale », explique le Dr Gosch. Il souligne que l’approche de l’Alberta ne s’arrête pas à la stabilisation, mais s’étend à un parcours complet qui comprend des traitements par agonistes opioïdes.

La désintoxication est une première étape cruciale du modèle albertain. Selon le Dr Gosch, les patients sont soumis à un processus médicalement supervisé utilisant des médicaments tels que la méthadone et la buprénorphine. Pourquoi ces deux substances ? Parce qu’elles sont particulièrement efficaces pour réduire le sevrage et stabiliser le système mésolimbique, le « centre » cérébral de la dépendance. « Une fois stabilisés, ils entrent dans des programmes de traitement structurés d’une durée de six semaines à six mois. »

Ces programmes exigent que les participants suivent des traitements agonistes des opioïdes et expriment leur volonté de participer au programme. « Les sites de consommation supervisée en Alberta ne se limitent pas à la réduction des méfaits », précise le Dr Gosch. « Ils offrent une aide à plusieurs niveaux, de sorte que lorsque quelqu’un décide de changer, nous sommes prêts pour lui. « 

Pour le Dr Ghosh, les approches des trois provinces ont leurs mérites, et la raison pour laquelle cette crise est si difficile à traiter à l’échelle provinciale est que chaque juridiction a son propre cocktail. « Si on regarde seulement en Alberta, on voit que les causes de mortalité varient d’une ville à l’autre. À Edmonton, on remarque beaucoup plus de carfentanyl dans les saisies, tandis qu’à l’échelle de l’Alberta, on voit beaucoup de fentanyl sourcé du Canada et souvent mélangé, par exemple, à la benzodiazépine. »

Si on ne peut pas trouver une solution, c’est parce que chaque province, chaque ville, a un problème différent. Un point que soutient sans réserve le Dr Bach : « La relation de chaque individu avec les substances est complexe. Ils sont souvent uniques. Différentes personnes ont des besoins différents à des moments différents. »

« La situation change rapidement aussi. Si la Colombie-Britannique en faisait peu au niveau du traitement, le gouvernement est en train d’ajouter beaucoup de lits, alors que l’Alberta avait déjà beaucoup investi dès le départ ».

Depuis 2020, l’Alberta a supprimé les frais de 40 dollars par jour dans les centres de traitement publics, ajouté environ 745 lits de désintoxication et de traitement dans le système public et élargi les tribunaux de traitement de la toxicomanie pour offrir des programmes de rétablissement supervisés aux délinquants non violents. La police peut également orienter les personnes arrêtées vers un traitement en prison.

La crise des opioïdes en Ontario

En Ontario, une douzaine de programmes proposent un traitement de stabilisation par des drogues de substitution (safe supply en anglais), considéré comme la première étape sur la voie d’un traitement approprié. En théorie, l’approvisionnement sécuritaire réduit le risque de surdose en fournissant une drogue non contaminée, surtout si elle est administrée par un professionnel.

Sharon Koivu est une fervente partisane de ce concept. Elle est médecin spécialiste des dépendances au LHSC et au STEGH, professeure adjoint à l’Université Western et chercheuse au Lawson Health Research Institute. Mais depuis quelques années, Sharon dénonce les effets néfastes du programme.

« Partout où on voit un programme d’approvisionnement sécuritaire, comme à Ottawa et Hamilton, le nombre de surdoses a augmenté. Bien sûr, la corrélation n’est pas la causalité, mais on ne peut voir cette corrélation et conclure que le programme de Safe Supply porte fruit. La clinique de London, en Ontario, offre 40 pilules par jour de Dilaudid, un opioïde de substitution pour traiter le sevrage, et jugé plus sécuritaire que le fentanyl. « C’est une quantité inouïe d’opioïdes. En moyenne, les gens ne tolèrent pas plus que 12 comprimés. Il n’y a aucune raison médicale qui justifie autant de comprimés dans le programme. »

Une étude publiée par Le Lancet en 2010 suggère que la moitié des morts par surdose en lien avec les opioïdes a été causée par des médicament prescrits.

Safe Supply : Pas si Safe que ça

Résultat : les cliniques dédiées à la réduction des risques se retrouvent à gonfler directement la crise en inondant les rues d’opioïdes sur ordonnance. Comme personne n’a besoin d’autant d’opioïdes, ces capsules sont abondantes dans les rues, et à des prix réduits. Le Dilaudid coûtait autrefois près de 20 dollars en pharmacie. Aujourd’hui, on peut acheter une pilule pour près de 2 dollars dans les sites d’injection.

Le phénomène est doublement néfaste, selon Dr. Koivu, car ces pilules bon marchés attirent aussi le crime organisé. « La moitié de la drogue confisquée par la police de London contient des opioïdes de prescription, et ça n’est probablement que la pointe de l’iceberg, parce que les saisies de police ne sont qu’une partie infime de la drogue en circulation. On ne peut pas lutter contre la crise des opioïdes si on ajoute des opioïdes dans la rue ».

Nous avons fait le calcul : dans la ville de London, environ 300 personnes reçoivent 40 capsules par jour, soit 365 jours par an. En supposant qu’un tiers seulement de ces capsules finissent par être vendues dans la rue, cela équivaudrait à 1 438 000 capsules qui se retrouveraient sur le marché noir par année.

Si nous étendons ce chiffre à la douzaine de programmes en place en Ontario, nous arrivons au chiffre franchement incroyable de 14 380 000 pilules par année passant au marché noir. Et pourtant, comme le souligne le Dr Koivu, personne ne se soucie de vérifier l’identité des « clients ». « Ces programmes ne sont ni supervisés ni réglementés. N’importe qui peut entrer et réclamer ces pilules. Il n’y a aucune vérification. »

En 2019, la police de London (Ontario) a saisi environ 850 comprimés d’hydromorphone, soit environ 10 % des capsules de Dilaudid 8 fournis par l’approvisionnement sécurisé. En 2023, ce chiffre est passé à plus de 30 000 comprimés d’hydromorphone saisis, dont environ la moitié étaient des comprimés de Dilaudid 8. Jusqu’à présent, en 2024, plus de 12 000 comprimés d’hydromorphone ont été saisis, presque tous des Dilaudid 8 mg.

En Ontario et en Colombie-Britannique, la réduction des risques a reçu beaucoup plus de soutien public et donc beaucoup plus de ressources que le traitement, ce que le Dr Koivu déplore. « Si on mise tout sur le premier pilier, et rien sur le traitement, on ne fait que perpétuer la crise. À défaut d’un traitement soutenu et bien encadré, on ne fait que prolonger la dépendance des accros à des opioïdes. »

Par contre, la situation en Ontario n’est pas moins complexe que celle de la Colombie Britannique, avec une approche décentralisée qui insiste aussi sur le traitement. En plus des programmes d’approvisionnement sécurisé, l’Ontario dispose d’un large éventail de services de traitement des dépendances.

La province finance plus de 200 programmes de traitement des dépendances, allant des services ambulatoires aux programmes résidentiels. Selon les données du ministère de la Santé de l’Ontario, il existe environ 2 000 lits dédiés au traitement des dépendances, répartis entre des centres de désintoxication à court terme et des programmes de réhabilitation à plus long terme.

La crise qui fait déborder les autres crises

Si la crise est si difficile à comprendre, c’est qu’elle met en relief bien des problèmes balayés sous le tapis depuis trop longtemps. « Il n’y a pas une solution à la crise parce qu’il n’y a pas une crise » dit Paxten Bach, de la Colombie-Britannique. « Dans 80 % des cas, dit le Dr Gosch, la dépendance avec les opioïdes se double de troubles mentaux. « 

Chaque année, des dizaines de nouveaux produits synthétiques de la famille du fentanyl viennent s’ajouter au marché illégal, chaque fois plus insaisissables, chaque fois plus mortels. Pourtant, le fentanyl est loin d’être le seul coupable : près de 80 % des surdoses sont dues à un mélange d’au moins deux drogues, y compris l’alcool.

Cette complexité n’est pas sans rappeler d’autres crises sociales dont les causes profondes sont multiples et entremêlées. Par exemple, la crise du logement, bien que souvent réduite à un simple manque de logements abordables, est en réalité le résultat d’un enchevêtrement de facteurs : spéculation immobilière, inégalités économiques croissantes, précarité de l’emploi et manque d’accès aux services sociaux.

De même, la crise des opioïdes ne peut être abordée uniquement sous l’angle du trafic de drogue ou de la loi. En Colombie-Britannique, nous avons essayé cette approche pendant des années », déplore le Dr Bach. « Il serait étonnant que l’approche répressive puisse faire obstacle aux nouvelles drogues de synthèse ».

Un parallèle peut également être établi avec l’épidémie de violence armée, qui ne se limite pas à la disponibilité des armes, mais qui est également enracinée dans des dynamiques sociales profondes : marginalisation de certaines communautés, manque de ressources en matière de santé mentale, désespoir économique et manque d’opportunités. Comme la dépendance aux opioïdes, la violence armée est souvent le symptôme d’un malaise plus large, d’un tissu social en détresse. Dans les deux cas, les réponses simplistes – interdire une substance ou restreindre l’accès aux armes – ne suffisent pas à endiguer le problème si elles ne s’accompagnent pas de politiques globales qui s’attaquent aux causes structurelles sous-jacentes.

Quelles solutions?

Pour endiguer la crise, l’approche des quatre piliers nous rappelle la nécessité d’un front uni faisant appel à l’ensemble de la communauté, à commencer par le parent pauvre de la lutte contre les opioïdes : la prévention. Si les nouveaux médicaments sont excellents pour stabiliser l’équilibre cognitif et réduire les effets du sevrage, différentes réglementations peuvent également contribuer à équilibrer l’approche répressive et la réduction des méfaits.

1: Safe Supply : réglementer et surveiller

Commençons par le plus simple : l’approvisionnement « contrôlé » doit se faire sur place et sous supervision. Que l’on croie ou non aux bienfaits de la réduction des risques, une chose est sûre : les médicaments administrés sur place ne se retrouveront pas sur le marché noir. Pour le Dr Koivu, toutes les cliniques et tous les centres d’injection doivent être réglementés et les injections doivent être supervisées. « Avant même d’aborder cette question, il faudrait contrôler qui peut réclamer des capsules de Dilaudid en Ontario. Présentement, on ne demande aucune pièce d’identité. N’importe qui peut, en principe, aller jusqu’à 40 tablettes. »

Vincent Lam, médecin spécialisé dans le traitement des dépendances, craint qu’un approvisionnement plus sûr en fentanyl n’encourage la dépendance. En n’exigeant pas des patients qu’ils utilisent leurs ordonnances sur place, certains pourraient vendre ou échanger des pilules sur le marché noir pour obtenir du fentanyl, beaucoup plus puissant mais mortel.

2: Distribuer de la naloxone – partout – et surtout en pharmacie

Si l’idée d’une collaboration entre les forces de police et les services de proximité peut faire froncer les sourcils, il s’agit pourtant d’une approche assez répandue qui a fait ses preuves. Dans les années 1980, la ville néerlandaise de Needjik connaît une crise de l’héroïne. Injection en plein jour, squats de bâtiments abandonnés, ghettos délaissés par la police, etc. La solution : une approche communautaire combinant répression, prévention et traitement. Les toxicomanes reçoivent un traitement, entrent dans un programme de substitution à la méthadone (pharmacologiquement similaire à l’héroïne, mais contrôlée) et obtiennent une place dans un centre d’hébergement. En outre, chaque usager a bénéficié d’un plan médical à long terme adapté à ses besoins.

Une autre solution vient des pharmacies. Entre 24 % et 30 % des surdoses au Canada seraient causées par un opioïde de prescription. Les pharmacies sont donc des acteurs clés dans la lutte contre les surdoses. De plus en plus de pharmacies sont en mesure de participer à l’effort. Il faut maintenir ce progrès. La solution la plus efficace est d’équipper le plus grand nombre de pharmacies avec du naxolone, un médicament capable de contrer les effets d’une overdose en quelques instants, pourvu qu’il soit administré à temps. Pendant longtemps, la présence de naxolone était tabou, mais aujourd’hui, la nouvelle crise de toxicité la rend de plus en plus nécessaire.

3: faciliter l’accès au traitement

Quelle que soit la province, les experts s’accordent sur un point : il faut faciliter l’accès au traitement pour la population à risque. Le parcours de soins d’une personne dépendante est souvent un véritable labyrinthe, miné par des approches cloisonnées et un manque d’uniformité dans la prestation des services. Une réforme structurelle est nécessaire pour simplifier l’accès au traitement, harmoniser les approches entre les provinces et assurer la continuité des soins aux patients.

Cela pourrait inclure la mise en place de parcours de soins intégrés, une meilleure coordination entre les services de réduction des risques, de traitement et de réadaptation, et un accès élargi aux médicaments de substitution tels que la méthadone et la buprénorphine, sans barrières administratives excessives.

Ressources

• Données, surveillance et recherche concernant les opioïdes et autres substances, Gouvernement du Canada
• Lignes directrices nationales de l’initiative canadienne de recherche en abus de substances (ICRAS) sur la prise en charge clinique du trouble lié à l’usage d’opioïdes
• Rapport national : Décès apparemment liés à la consommation d’opioïdes au Canada (publié en mars 2018), Gouvernement du Canada
• Dr. Sharon Koivu: ‘Safe supply’ has only worsened the addiction crisis in London, the National Post
• Erika Naomi Gertz: From the rise of fentanyl to disastrous ‘safe supply’ policies: The long, sad story of how Canada’s drug crisis spiralled into an epidemic, The Hub.ca

Pierre-Olivier Bussières : chroniqueur pigiste et analyste de risque, Pierre s’intéresse aux marchés de l’alcool et aux technologies disruptives. Il a notamment écrit pour Global Risk Insights, the Diplomate, La Montagne des Dieux, Diplomatie, Reflets et Impact Campus.

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